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医疗机构政策解答


定点医疗机构管理处工作的主要内容是什么? 2017/12/19
    受理定点医疗机构的新增及变更申请;定点医疗机构及医保医师等基础信息的维护;监督、检查定点医疗机构对基本医疗保险政策、规定、制度的执行情况,对定点医疗机构的违规行为进行处理;负责全市定点医疗机构的年度考核及信用等级评定等工作。
医保医师如何申报? 2017/12/19
    定点医疗机构通过医保接口上报医保医师电子版信息;定点医疗机构携带上报医师相关材料证件原件,到市医保局定点医疗机构管理处,工作人员将网上申报信息与证件进行对照审核,审核合格后,纳入市医保局医保医师库。
申报医保医师需要哪些资料? 2017/12/19
    (1)《医师执业证书》;(2)《医师职称证书》;(3)《医师资格证书》;(4)《多执业机构备案回执》(多点执业医师需提供);(5)上报医保医师打印表格。
定点医疗机构检查有几种方式? 2017/12/19
    分为双随机检查、系统审核、专项检查、自查、新增定点验收及投诉举报等方式。
定点医疗机构信用等级如何评定? 2017/12/19
    依据上年度定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议情况、定点医疗机构年终考核得分,将定点医疗机构分为AAA级、AA级、A级,实施分级管理。
来访投诉事件如何处理? 2017/12/19
    ⑴需出示资料:本人及当事人相关的身份证明、医疗保险卡;⑵详细填写《接待参保人员来访登记表》并提供相关纸质资料,留存复印件;⑶接访人负责解释相关政策,并与定点机构进行沟通、核实情况、协调处理;⑷对难点、疑点及热点问题按照信访程序提交行政部门;⑸市医保局或所属分局及时将处理结果通过电话或其他方式向来访人进行回复;⑹相关资料备案留存。      
如何进行违规举报? 2017/12/19
    举报人可采用书信、电话、传真、电子邮件、来访陈述等形式进行实名举报,提供举报人身份证件、填写《沈阳市医疗保险违规行为举报受理登记表》,须明确举报对象、发生时间、地点及相关人,并提供相关证据及线索。
对举报人有什么奖励? 2017/12/19
    ⑴如情况属实,将对相关的定点医疗机构进行处理,同时根据举报证据的确凿程度、线索的价值和举报人配合的情况确定举报奖励等级。⑵形成《沈阳市医疗保险举报奖励决定书》,及时向举报人回复。⑶举报人提供有效身份证件、医保卡、盛京银行卡复印件,经对以上提供要件审核后将举报奖励金额打入留存的盛京银行卡内。
如何办理新增、变更定点医疗机构? 2017/12/19
    医药机构登录沈阳市社会医疗保险管理局官网(http://www.syyb.gov.cn)--沈阳市医保医药机构网上申报互动平台,阅读《关于精简沈阳市基本医疗保险定点医药机构新增申报材料的通知》等相关内容,按要求填报、上传新增及变更申请。市医保局严格按照《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(沈人社发〔2016〕55号)要求,受理定点医疗机构新增及变更申请。采取互联网网上申报的方式,全月受理医疗机构网上申请。具体业务办理流程包括:网上初审—实物复核—专家评估—社会公示—医保局各处室业务培训—医保网络搭建及验收—签订服务协议—实地监察及验收。
城镇职工基本医疗保险门诊统筹适用人群有哪些? 2017/12/19
    凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的所有人群。
城镇职工基本医疗保险门诊统筹可享受哪些待遇? 2017/12/19
    除经批准纳入统筹基金支付范围内的门诊规定病种(特病)治疗以外的,符合规定的门诊医疗费用和门诊手术治疗病种费用均可按照规定给予报销。参保人员在住院期间不得重复享受门诊统筹待遇。
城镇职工基本医疗保险门诊统筹是否享受大额补充医疗保险相关政策? 2017/12/19
    参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补充医疗保险范围,不执行大额医疗补助保险政策。
城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金支付范围是什么? 2017/12/19
    参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种的普通门诊就医,符合城镇职工基本医疗保险支付范围的,按规定标准给予支付。
职工门诊统筹基金支付的药品范围有哪些? 2017/12/19
    普通门诊统筹药品范围:符合《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》(2011版)中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付,其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。
职工门诊统筹基金支付的诊疗项目范围有哪些? 2017/12/19
    普通门诊统筹诊疗项目范围:符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。
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