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就医管理政策解答


统筹基金的用途是什么? 2015/7/14
    用人单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金主要支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、参保人员因患符合急危重症门(急)诊抢救病种及抢救标准的,经120急救者或经医疗机构门(急)诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救直接住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救死亡者,其抢救期间符合政策规定的医疗费用。
参保人员怎样办理住院手续?住院医疗费用如何结算?  2016/3/18
    参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡(持医疗保险卡则需同时持有效身份证件),可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时,需将医疗保险卡交定点医疗机构留存(持社会保障卡办理住院手续后,医院应将社会保障卡返还本人),并按规定交纳住院预交金,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。
职工医疗保险参保人员急诊待遇是如何规定的? 2015/7/14
    因患符合急危重症门(急)诊抢救病种及抢救标准的,经120急救者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救直接住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救死亡者,其抢救期间符合政策规定的医疗费由统筹基金按70%比例报销。
居民医疗保险参保人员急诊待遇是如何规定的? 2015/7/14
    因患符合急危重症门(急)诊抢救病种及抢救标准的,经120急救者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救直接住院者、或经医疗机构门(急)诊抢救死亡者,其抢救期间符合政策规定的医疗费由统筹基金按60%比例报销。
职工医疗保险参保人员住院报销范围有哪些? 2015/7/14
    ⑴定点医疗机构住院治疗;
 ⑵因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
 ⑶临时外出在就近医院发生的急病住院治疗;
 ⑷经审批后转往外地住院治疗;
 ⑸经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。
职工医疗保险年最高支付限额是多少? 2016/3/2
    参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额15万元时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为45万元。
职工医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少? 2016/3/2
    
沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
费用发生地定点医院等级或发生状况统筹基金起付标准(元/次)统筹基金报销比例个人
自付比例
在职退休在职退休






一级30094%97%6%3%
区属二级40093%96%7%4%
市属二级50093%96%7%4%
三级80088%91%12%9%
特大型三级120086%89%14%11%


长期居外按照本市相应等级医院报销比例执行
经审批后
转外就医
200060%40%
在职职工出差、探亲120075%25%

注:1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
    2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

居民医疗保险参保人员住院报销范围有哪些? 2015/10/15
    1.定点医疗机构住院治疗;
    2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
    3.经审批后转往外地住院治疗;
    4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗;
    5.外出期间因急诊住院治疗。
居民医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少?  2015/10/15
    
沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
费用发生地 定点医院等级或发生状况 起付标准(元/次) 支付比例
在校学生及未满18
周岁非在校居民
年满18周岁的成年
及老年居民
在校学生及未满18
周岁非在校居民
年满18周岁的
成年及老年居民






一级医院 100 200 90%
区属二级医院 150 300 88% 85%
市属二级医院 200 400 85% 80%
三级医院 300 600 78% 75%
特大型三级医院 500 900 73% 70%


非本市户籍的在

校学生寒暑假及

法定假日回户籍

地期间和外地实

习期间或本市户

籍在校学生在外

地实习期间

500 —— 73% ——
外出期间急诊住院 1000 2000 50% 40%
转外就医住院 1000 60%

注:1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
    2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

居民医疗保险年统筹基金最高支付限额是多少? 2015/7/14
    成年居民及老年居民医疗保险统筹年最高支付限额8万元。在校学生和未成年人居民医疗保险统筹年最高支付限额12.5万元。
市内转院手续怎么办理? 2015/7/14
    ⑴患者因病情需要或者受定点医院技术力量所限转院的,由转出定点医院为转院患者填写《沈阳市内定点医院转诊单》,并通过市医保局业务工作平台为患者办理转院登记备案;
⑵患者持《沈阳市内定点医院转诊单》在转入的定点医院持卡就医。
家庭病床怎么办理? 2015/7/14
    代办人到定点医院申请办理家庭病床。由定点医院填写《沈阳市基本医疗保险定点医院治疗型家庭病床实物申报单》,定点医院通过市医保局业务工作平台办理登记备案。患者按政策享受家庭病床待遇。
城镇居民家庭病床的医疗费报销比例是多少? 2015/7/14
    
沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表
定点医疗机构等级
起付标准(元/次) 报销比例
一级医院 100 85%
区属二级医院 150 80%
市属二级医院 200 75%
三级医院 300 70%
特大型三级医院 450 65%
哪些疾病可申请家庭病床? 2015/7/14
    参保人员患癌症(晚期)、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病、精神类疾病(包括精神分裂症衰退期,脑部病变和躯体疾病所致精神障碍且有躯体残疾,重度精神发育迟滞伴精神症状,躯体疾病所致残疾的病人有精神障碍的,有躯体疾病而无法自理的老年精神病)中任一类病种的,符合住院条件而生活不能自理,到定点医院住院确实有困难但需住院系统治疗的,可以申请办理家庭病床。
城镇职工家庭病床医疗费用报销比例是多少? 2015/7/14
    
沈阳市城镇职工家庭病床医疗费用报销比例一览表
定点医疗机构等级
统筹基金
起付标准
(元/次)
统筹基金报销比例
在职 退休
一级医院 150 91% 94%
区属二级医院 200 90% 93%
市属二级医院 250 88% 91%
三级医院 400 85% 88%
特大型三级医院 600 82% 85%
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