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沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种指南


根据《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》(沈人社发〔2011〕179号)等文件精神,自2012年4月1日起开展城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种,具体操作指南如下:
一、适用人群
    凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员。
二、门诊手术治疗病种及参保人员自付定额标准
    门诊统筹手术治疗病种实行定额管理,参保人员只需承担自付部分,门诊统筹手术治疗病种参保人员自付定额(每次)标准如下:
    ⑴脂肪瘤(含皮脂腺囊肿)切除术单发60元、多发100元;
    ⑵乳腺肿物切除术单发120元、多发200元;
    ⑶腱鞘囊肿剥离术120元;
    ⑷白内障手术治疗300元、白内障手术治疗(人工晶体植入术)400元+人工晶体自付部分;
    ⑸翼状胬肉切除术140元、翼状胬肉切除术(干细胞移植)240元;
    ⑹宫颈息肉80元;
    ⑺诊断性刮宫术80元。
三、门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构的选择
    门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构由政府按照区域卫生规划认定的取得沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种定点资格的医疗机构承担。参保人员可自主选择门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构(详见《沈阳市城镇职工门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构名单》)就医,就医时参保人员须持本人医疗保险卡。在非门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。
四、门诊统筹手术治疗病种定额结算包括的医疗费用
    门诊统筹手术治疗病种定额结算应包括必要的检查费、麻醉费、手术费、病理费、留察费、处置费、换药拆线费、药品费用等与手术治疗密切相关的费用。
五、门诊统筹手术治疗病种统筹基金支付药品及诊疗项目报销范围
    门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理,使用药品及诊疗项目按现行的《辽宁省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》(2010年版)、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)执行。
六、其他注意事项
    1.门诊统筹手术治疗病种不与普通门诊统筹、门诊规定病种、急诊抢救、住院及家庭病床医疗保险待遇同时享受。
    2.门诊统筹手术治疗病种所发生的医疗费用与普通门诊统筹、门诊规定病种等医疗费分别按相应政策规定结算。
    3.同时进行两种或两种以上门诊统筹手术病种治疗的,按定额标准高的手术治疗病种结算。
    4.参保人员的医疗费进入大额医疗费用补助保险支付范围后,门诊统筹手术病种医疗费用仍按《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》规定的标准结算,定点医疗机构定额由大额医疗费用补助保险基金列支。
    5.因特殊原因中断手术治疗的,所发生的医疗费用由参保人员据实结算,统筹基金不予支付。
七、沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹其他未尽事宜,请登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)。如遇政策调整,以新政策为准。
八、联系方式
咨询电话:12333   62161771
医疗保险卡挂失及查询电话:96856  


沈阳市社会医疗保险管理局
2016年4月


发布日期:[2016/4/19]

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