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沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹指南


根据国家人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发【2009】66号)、辽宁省人民政府办公厅《关于印发2009年全省医药卫生体制改革工作要点的通知》(辽政办发【2009】93号)、沈阳市人力资源和社会保障局办公室《关于印发沈阳市大学生居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》(沈人社发[2009]12号)、《关于印发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知》(沈人社发【2010】66号)和《关于调整城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策的通知》(沈人社发[2011]161号)等文件精神,沈阳市政府决定,在沈阳市市级统筹范围内,开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹,具体操作指南如下:

一、适用人群

凡参加我市市级统筹范围内城镇居民基本医疗保险的人员。

二、选择定点方式

参加城镇居民基本医疗保险的人员可在参保缴费时通过医疗保险报盘程序统一申报门诊统筹定点医疗机构;如参保缴费时未选择门诊统筹定点医疗机构的,也可在医疗保险统筹待遇生效后通过以下方式选择门诊统筹定点医疗机构:

1.参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口选定门诊统筹定点医疗机构;

2.参保人员可到沈阳市城镇居民门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构;

    3.参保人员可拨打市医保局语音电话96856,按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构;

    4.参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构;

    5.参保人员可通过登陆市医保局网站(http://www.syyb.gov.cn)选定门诊统筹定点医疗机构。

在门诊统筹定点医疗机构、市医保局及所属分局选择定点时,参保人员需持本人社会保障卡(医保卡)、身份证原件及复印件办理(未成年人持户口本首页、本人页原件及复印件),如需代办,还需提供代办人身份证原件及复印件。

三、支付范围

参保人员因常见病、多发病的普通门(急)诊和意外伤害门诊就医,符合基本医疗保险支付范围的药费、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

四、药品报销范围

纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的药物,除国家规定的实行零差价的基本药物外,省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中甲类药物均纳入门诊统筹基金支付范围。其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。

五、诊疗项目报销范围

   符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(2006年版)中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。

六、报销比例

居民医疗保险门诊统筹起付标准为每月20元(其中在校大学生不缴纳统筹基金起付标准);起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊统筹基金支付比例为55%;门诊统筹基金月最高支付限额为80元。

七、就医方式

因普通门(急)诊和意外伤害门诊就医时,应持医疗保险卡在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。在选定的定点医疗机构门诊就医,参保居民只需要以现金形式缴纳个人负担的费用,应由统筹基金支付的费用,由市医保局与定点医疗机构直接结算;在非选定的定点医疗机构门诊就医,不享受门诊统筹待遇。

八、沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹其他未尽事宜,请登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)。如遇政策调整,以新政策为准。

九、联系方式

咨询电话:12333   62161771

医疗保险卡挂失及查询电话:96856

沈阳市社会医疗保险管理局
2017年3月


发布日期:[2017/3/9]

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